Adatbekérő vizsgálathoz
Kérjük, töltse ki az alábbi adatlapot a vizsgálat előtt. Az adatok biztonságosan kerülnek tárolásra.
A páciens típusa
👦
Gyermek / serdülő
18 év alatti páciens
🧑
Felnőtt
18 év feletti páciens
Vizsgálat típusa
Melyik vizsgálatra jelentkezett?
Felnőtt ADHD kivizsgálás
Felnőtt autizmus kivizsgálás
Személyes adatok
Név
Anyja neve
Születési hely
Születési idő
Lakcím
Irányítószám
Város
Utca, házszám
TAJ-szám
Telefonszám
E-mail cím
Számlázási adatok
📋 Másolás névből/címből
Számlázási név
Számlázási cím
Irányítószám
Város
Utca, házszám
Vizsgálat típusa
Melyik vizsgálatra jelentkezett?
Gyermek/serdülő ADHD kivizsgálás
Gyermek/serdülő autizmus kivizsgálás
A gyermek adatai
A gyermek neve
Anyja neve
Születési hely
Születési idő
Lakcím
Irányítószám
Város
Utca, házszám
TAJ-szám
Szülő / törvényes képviselő adatai
Szülő / képviselő neve
Kapcsolat a gyermekkel
Telefonszám
E-mail cím
Számlázási adatok
📋 Másolás névből/címből
Számlázási név
Számlázási cím
Irányítószám
Város
Utca, házszám
Hozzájárulás
Az
adatvédelmi szabályzat
tartalmát megismertem, elfogadom.
Hozzájárulok, hogy az általam nyújtott adatokat a Reikon a vizsgálat céljára felhasználja.
Hozzájárulok, hogy az általam és gyermekem által nyújtott adatokat a Reikon a vizsgálat céljára felhasználja.
Elküldöm az adatokat →
Köszönjük! Az adatokat sikeresen rögzítettük. Hamarosan felvesszük Önnel a kapcsolatot.
Hiba történt a küldés során. Kérjük, próbálja újra, vagy lépjen kapcsolatba velünk.